输液时静脉炎

　　1、临床表现：病人输液部位沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀，病人感到灼热、疼痛，有时伴有全身发热症状。

　　2、原因：长期输入浓度高、刺激性强的药液，或静脉置管时间过长，引起静脉壁的化学炎性反应。也可因输液过程的无菌操作不严引起静脉的感染。

　　3、护理措施：以避免感染、减少对血管刺激为原则。

　　(1)严格无菌操作，对血管壁有刺激性的药物应充分稀释后应用，防止药液溢出血管外;要有计划地更换注射部位，以保护静脉，延长使用时间。

　　(2)立即停止局部输液，抬高患肢并制动，局部可用95%乙醇或50%硫酸镁行热湿敷。

　　(3)用中药如意金黄散等外敷。

　　(4)超短波理疗。

　　(5)合并全身感染时，按医嘱给予抗生素治疗。

　　输液时急性水肿

　　1、临床表现：输液过程中病人突然出现胸闷、气促、咳嗽、咯粉红色泡沫样痰，严重时可有泡沫样血痰自口鼻涌出，肺部听诊可闻及大量湿啰音。心率快，心律不齐。

　　2、原因：输液速度过快，短期内输入过多液体，使心脏负担过重引起。

　　3、护理措施

　　(1)预防：严格控制输液滴速和输液量，对心肺疾患、老年人、儿童尤为重要。

　　(2)立即停止输液，及时通知医生，配合抢救。

　　(3)使病人取端坐位，两腿下垂以减少静脉回流，减轻心脏负荷。

　　(4)给与高流量吸氧，使肺泡内压力增加，减少肺泡内毛细血管渗出液的产生，同时给予20%～30%乙醇湿化吸氧。乙醇有降低肺泡内泡沫表面张力的作用，使泡沫破裂，改善肺部的气体交换及缺氧状态。

　　(5)按医嘱给予血管扩张剂、平喘药、强心剂、利尿剂等。

　　(6)必要时进行四肢轮流结扎：止血带以阻断静脉血流，每隔5～10min放松一侧肢体的止血带，可有效地减少静脉回心血量，缓解肺水肿症状。待症 状缓解后，逐步解除止血带。

　　输液的发热反应

　　1、临床表现：多发生于输液后数分钟至1h，表现为发冷、寒战、发热。轻者体温升高至38℃左右，停止输液数小时体温可恢复正常。重者初起寒战，继之体温可高达40℃以上，并伴有头疼、恶心、呕吐、脉速等症状。

　　2、原因：因输入致热物质引起。

　　3、护理措施

　　(1)预防：严格检查药液质量、输液用具包装及有效期，严格无菌技术操作，以防致热物质进入体内。

　　(2)反应轻的病人可减慢输液速度或停止输液，严重的病人应立即停止输液，立即与医生联系。

　　(3)密切观察病情及体温变化

　　(4)对症处理寒战时可增加盖被、用热水袋保暖或给热饮料;高热时予以物理降温，或根据医嘱给予药物。

　　(5)遵医嘱给与抗过敏或激素治疗。

　　(6)保留剩余液体及输液用具，必要时送检，查找原因。

　　脑梗塞护理常规

　　1、急性期需卧床休息，头部禁用冰袋。保持病室清洁安静，空气新鲜。注意保暖，防止受凉。注意防止烫伤的发生。保持呼吸通畅，必要时给予氧气吸入，对意识清楚者，定时翻身拍背，同时鼓励病人咳嗽，预防肺炎的发生。

　　2、饮食宜清淡，易消化，含丰富纤维素，维生素。不能进食者，应及早鼻饲饮食。做好口腔清洁护理，每日两次。注意皮肤护理，保持大小便通畅。

　　3、观察病情变化，预防并发症。注意水，电解质，酸，碱平衡。

　　4、应用血管扩张剂时注意血压变化，如血压偏低，则应通知医师处理。

　　5、做好心理护理和生活护理。保持瘫痪肢体功能位置，病情稳定后对瘫肢按摩和被动运动。及早帮助失语病人语言机能训练。

　　6、出院时劝忌烟酒，吃清淡饮食，避免过度劳累，指导做瘫肢按摩及被动运动，坚持语言机能训练。

　　输液时空气栓塞

　　1、临床表现：输液过程中，病人突感胸闷、胸骨后疼痛，随即出现呼吸困难、严重发绀，心前区听诊可闻及响亮、持续的“水泡音”。

　　2、原因：由于输液时空气未排尽，输液管连接不紧密或加压输液;连续输液添加液体不及时等原因引起;加压输液、输血时，无人守护致空气进入血管内，发生空气栓塞。

　　空气进入静脉，随血循环到达右心房、右心室，如空气量少可被右心室压入肺动脉，并分散进入肺小动脉，最后经肺毛细血管吸收，损害较小。如空气量大，在右心室阻塞肺动脉入口，使血液不能进入肺内，导致机体严重缺氧，甚至引起病人死亡。

　　3、护理措施

　　(1)预防：输液前，排尽输液管内气体，输液过程中密切观察，加压输液或输血时专人守护，以防发生空气栓塞。

　　(2)发生空气栓塞，立即停止输液，及时通知医生，配合抢救，安慰病人减轻恐惧感。立即使病人左侧卧位和头低足高位，有利于气体向上漂移至右心室的尖部，避免阻塞肺动脉入口，随着心脏搏动，将空气与血液混为泡沫，分次小量进入肺动脉内，以免发生肺栓塞。

　　(3)给与高流量氧气吸入。

　　(4)密切观察病情，发现异常及时处理。

　　罗伊的适应模式

　　罗伊(Roy)的适应模式强调围绕人的适应性行为实施护理活动，从而达到促进人的适应性反应，帮助恢复健康的目的。

　　罗伊对四个基本概念的阐述：

　　1、人：一个有生命的适应系统，持续与环境相互作用，并通过适应性反应维持系统的完整、平衡与稳定。人作为护理对象，通过自身的生理和心理调节来维持其生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖四个方面的平衡。

　　2、健康：人处于一种完整的、能对改变持续进行适应性反应的状态和过程。适应性反应是促进人身心健康的过程;当人应对无效时会导致疾病发生，即无效性反应。

　　3、环境：所有围绕并作用于人的内在和外在因素的总和。环境中对人产生影响的刺激可分为主要刺激、相关刺激和固有刺激。主要刺激指人直接面对的、可观察到的、需立即进行适应的刺激;相关刺激指能对当时主要刺激所致行为产生影响的所有内、外刺激;固有刺激指原有的、构成本人特性的、能对行为发生影响的不确定因素。

　　4、护理：采取措施控制作用于人的各种刺激，以促进入的适应性反应，提高人的适应能力。

　　罗伊适应模式的主要内容重点在于人的适应性。她认为护理程序是通过以下6个步骤进行的：

　　(1)一级评估：又称行为评估。即护士收集病人生理功能、自我概念、角色功能及相互依赖等四方面行为的资料，判断其行为是否为适应性反应。

　　(2)二级评估：又称影响因素评估。收集作用于病人的各种刺激的资料，识别主要刺激、相关刺激和固有刺激。

　　(3)提出护理诊断。

　　(4)制定护理目标。

　　(5)选择和实施护理措施。

　　(6)评价实施护理措施的效果。

　　血液制品的种类

　　(一)全血

　　1、新鲜血：基本保留了血液原有成分，适于血液病病人，补充各种凝血因子和血小板。

　　2、库存血：仅保留红细胞及血浆蛋白。在4℃冰箱内冷藏，保存2～3周。库存血保存时间越长，血液成分变化越大，即酸性增高，钾离子浓度增高，故大量输注库存血时，要警惕酸中毒与高钾血症的发生。库存血适用于各种原因引起的大出血。

　　3、自体输血

　　(1)术中失血回输：多见于手术中出血量较多者，如脾切除、宫外孕等。

　　(2)术前采血保存：选择体质好的病人术前抽血存血库，备本人手术时急需。

　　(二)成分血

　　根据血液成分比重不同，将血液成分进行分离，加工成各种血液制品，根据病情需要有针对性地补充。

　　成分血的优点：纯度高、体积小、疗效好、副反应少;成分血比全血含钾、氨、枸橼酸盐低，适用于肝、肾、心功能不全的病人;稳定性好，便于保存和运输;一血多用，节约用血。

　　1、红细胞

　　浓缩红细胞(比容红细胞)：用于血容量正常而需补充红细胞的贫血病人，分离后应在24h内使用。

　　洗涤红细胞：红细胞经生理盐水三次洗涤后再加入适量生理盐水，适用于贫血和一氧化碳中毒的病人。

　　2、白细胞浓缩悬液：4℃冰箱保存，48h内有效，适用于粒细胞减少合并严重感染的病人。

　　3、血小板浓缩悬液：在ACD保养液中，22℃保存，24h内有效，适用于血小板减少和血小板功能障碍性出血的病人。使用前需先轻摇，使沉淀血小板悬浮于血清中，80～100滴/min。

　　4、血浆：主要为血浆蛋白，不含血细胞。

　　新鲜血浆：含正常量的全部凝血因子，适用于多种凝血因子缺乏的病人，如肝功能不全、DIC及大量输库存血后引起出血倾向的病人。

　　保存血浆：适用于低血容量和低血浆蛋白的病人。

　　冰冻血浆：-30℃保存，有效期1年，应用时在37℃温水中融化后立即输注，以免纤维蛋白析出。适用于维持血容量、补充血浆蛋白的病人。

　　冰冻干浆：用200ml生理盐水溶解后使用。

　　为保证安全，输全血、红细胞、血小板悬液前要做血型鉴定和交叉配血试验，输血浆前须做血型鉴定。

　　5、其他血液制品

　　(1)白蛋白液：自血浆中提取，可提高机体血浆蛋白和胶体渗透压。

　　(2)抗血友病球蛋白浓缩剂：用于血友病。

　　(3)纤维蛋白原：用于纤维蛋白缺乏症、DIC。

　　(4)凝血酶原复合物：适用于先天性及获得性缺乏凝血因子的出血性疾病。

　　尸体护理

　　一、目的

　　1、使尸体整洁，姿势良好，易于辨认。

　　2、给家属以安慰。

　　二、操作办法

　　评估

　　1、病人的诊断

　　2、了解死者情况及主要家属的心理状态及合作程度。

　　操作前的准备

　　1、用物准备 备衣裤、尸单、尸体卡三张，以及血管钳、不脱脂棉花适量、剪刀、绷带等。必要时备隔离衣和手套。

　　2、环境准备 环境安排单独的房间或用屏风遮挡。

　　操作步骤

　　1、洗手，填写尸体识别卡，备齐用物携至床旁。

　　2、备齐用物

　　3、劝慰家属，请家属暂离病房，家属如不在应尽快通知。

　　4、撤去治疗用物，

　　5、将床放平，使尸体仰卧，头下垫一枕，以防面部变色，用大单遮盖尸体。

　　6、洗脸，协助闭上眼睑。代为装上义齿，口不能闭合者，轻揉下颌，或用绷带托住。梳理头发。

　　7、脱去衣裤，依次擦洗上肢、胸、腹、背、臀及下肢，如有胶布痕迹用松节油擦净。有伤口者更换敷料，如有引流管应拔除，缝合伤口。

　　8、必要时用棉花填塞各个孔道，以免液体外溢，棉花勿外露。

　　9、穿上衣裤，系一尸体卡在死者手腕部，撤去大单。

　　10、将尸单斜放在平车上，移尸体于平车尸单上。先遮盖脚，再将两边整齐地包好，最后盖头部。在胸、腰及踝部用绷带固定，系第二张尸体卡别在尸单上。

　　11、盖上大单，将尸体送太平间，置于停尸屉内，系第三张尸体卡于停尸屉外。

　　12、填写死亡通知书，并在当日体温单40℃～42℃之间用蓝笔竖写死亡时间。停止一切治疗项目，按出院手续办理结帐。如死者患传染病，应按传染病人终末消毒处理。

　　13、清点遗物交给家属。若家属不在，应由两人共同清点，将贵重物品列出清单，交护士长保存。

　　三、注意事项

　　1、尸体护理应在死亡后尽快进行，以防尸体僵硬。

　　2、尸体识别卡应正确放置。

　　3、传染病人，消毒清洁尸体。

　　4、态度严肃认真，表示对死者的尊重，满足家属的合理要求。

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