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【核心考点】2020年初级护师考试必背考点!

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  输液时静脉炎

  

  1、临床表现:病人输液部位沿静脉走向出现条索状红线,局部组织发红、肿胀,病人感到灼热、疼痛,有时伴有全身发热症状。

  

  2、原因:长期输入浓度高、刺激性强的药液,或静脉置管时间过长,引起静脉壁的化学炎性反应。也可因输液过程的无菌操作不严引起静脉的感染。

  

  3、护理措施:以避免感染、减少对血管刺激为原则。

  

  (1)严格无菌操作,对血管壁有刺激性的药物应充分稀释后应用,防止药液溢出血管外;要有计划地更换注射部位,以保护静脉,延长使用时间。

  

  (2)立即停止局部输液,抬高患肢并制动,局部可用95%乙醇或50%硫酸镁行热湿敷。

  

  (3)用中药如意金黄散等外敷。

  

  (4)超短波理疗。

  

  (5)合并全身感染时,按医嘱给予抗生素治疗。

  

  输液时急性水肿

  

  1、临床表现:输液过程中病人突然出现胸闷、气促、咳嗽、咯粉红色泡沫样痰,严重时可有泡沫样血痰自口鼻涌出,肺部听诊可闻及大量湿啰音。心率快,心律不齐。

  

  2、原因:输液速度过快,短期内输入过多液体,使心脏负担过重引起。

  

  3、护理措施

  

  (1)预防:严格控制输液滴速和输液量,对心肺疾患、老年人、儿童尤为重要。

  

  (2)立即停止输液,及时通知医生,配合抢救。

  

  (3)使病人取端坐位,两腿下垂以减少静脉回流,减轻心脏负荷。

  

  (4)给与高流量吸氧,使肺泡内压力增加,减少肺泡内毛细血管渗出液的产生,同时给予20%~30%乙醇湿化吸氧。乙醇有降低肺泡内泡沫表面张力的作用,使泡沫破裂,改善肺部的气体交换及缺氧状态。

  

  (5)按医嘱给予血管扩张剂、平喘药、强心剂、利尿剂等。

  

  (6)必要时进行四肢轮流结扎:止血带以阻断静脉血流,每隔5~10min放松一侧肢体的止血带,可有效地减少静脉回心血量,缓解肺水肿症状。待症 状缓解后,逐步解除止血带。

  

  输液的发热反应

  

  1、临床表现:多发生于输液后数分钟至1h,表现为发冷、寒战、发热。轻者体温升高至38℃左右,停止输液数小时体温可恢复正常。重者初起寒战,继之体温可高达40℃以上,并伴有头疼、恶心、呕吐、脉速等症状。

  

  2、原因:因输入致热物质引起。

  

  3、护理措施

  

  (1)预防:严格检查药液质量、输液用具包装及有效期,严格无菌技术操作,以防致热物质进入体内。

  

  (2)反应轻的病人可减慢输液速度或停止输液,严重的病人应立即停止输液,立即与医生联系。

  

  (3)密切观察病情及体温变化

  

  (4)对症处理寒战时可增加盖被、用热水袋保暖或给热饮料;高热时予以物理降温,或根据医嘱给予药物。

  

  (5)遵医嘱给与抗过敏或激素治疗。

  

  (6)保留剩余液体及输液用具,必要时送检,查找原因。

  

  脑梗塞护理常规

  

  1、急性期需卧床休息,头部禁用冰袋。保持病室清洁安静,空气新鲜。注意保暖,防止受凉。注意防止烫伤的发生。保持呼吸通畅,必要时给予氧气吸入,对意识清楚者,定时翻身拍背,同时鼓励病人咳嗽,预防肺炎的发生。

  

  2、饮食宜清淡,易消化,含丰富纤维素,维生素。不能进食者,应及早鼻饲饮食。做好口腔清洁护理,每日两次。注意皮肤护理,保持大小便通畅。

  

  3、观察病情变化,预防并发症。注意水,电解质,酸,碱平衡。

  

  4、应用血管扩张剂时注意血压变化,如血压偏低,则应通知医师处理。

  

  5、做好心理护理和生活护理。保持瘫痪肢体功能位置,病情稳定后对瘫肢按摩和被动运动。及早帮助失语病人语言机能训练。

  

  6、出院时劝忌烟酒,吃清淡饮食,避免过度劳累,指导做瘫肢按摩及被动运动,坚持语言机能训练。

  

  输液时空气栓塞

  

  1、临床表现:输液过程中,病人突感胸闷、胸骨后疼痛,随即出现呼吸困难、严重发绀,心前区听诊可闻及响亮、持续的“水泡音”。

  

  2、原因:由于输液时空气未排尽,输液管连接不紧密或加压输液;连续输液添加液体不及时等原因引起;加压输液、输血时,无人守护致空气进入血管内,发生空气栓塞。

  

  空气进入静脉,随血循环到达右心房、右心室,如空气量少可被右心室压入肺动脉,并分散进入肺小动脉,最后经肺毛细血管吸收,损害较小。如空气量大,在右心室阻塞肺动脉入口,使血液不能进入肺内,导致机体严重缺氧,甚至引起病人死亡。

  

  3、护理措施

  

  (1)预防:输液前,排尽输液管内气体,输液过程中密切观察,加压输液或输血时专人守护,以防发生空气栓塞。

  

  (2)发生空气栓塞,立即停止输液,及时通知医生,配合抢救,安慰病人减轻恐惧感。立即使病人左侧卧位和头低足高位,有利于气体向上漂移至右心室的尖部,避免阻塞肺动脉入口,随着心脏搏动,将空气与血液混为泡沫,分次小量进入肺动脉内,以免发生肺栓塞。

  

  (3)给与高流量氧气吸入。

  

  (4)密切观察病情,发现异常及时处理。

  

  罗伊的适应模式

  

  罗伊(Roy)的适应模式强调围绕人的适应性行为实施护理活动,从而达到促进人的适应性反应,帮助恢复健康的目的。

  

  罗伊对四个基本概念的阐述:

  

  1、人:一个有生命的适应系统,持续与环境相互作用,并通过适应性反应维持系统的完整、平衡与稳定。人作为护理对象,通过自身的生理和心理调节来维持其生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖四个方面的平衡。

  

  2、健康:人处于一种完整的、能对改变持续进行适应性反应的状态和过程。适应性反应是促进人身心健康的过程;当人应对无效时会导致疾病发生,即无效性反应。

  

  3、环境:所有围绕并作用于人的内在和外在因素的总和。环境中对人产生影响的刺激可分为主要刺激、相关刺激和固有刺激。主要刺激指人直接面对的、可观察到的、需立即进行适应的刺激;相关刺激指能对当时主要刺激所致行为产生影响的所有内、外刺激;固有刺激指原有的、构成本人特性的、能对行为发生影响的不确定因素。

  

  4、护理:采取措施控制作用于人的各种刺激,以促进入的适应性反应,提高人的适应能力。

  

  罗伊适应模式的主要内容重点在于人的适应性。她认为护理程序是通过以下6个步骤进行的:

  

  (1)一级评估:又称行为评估。即护士收集病人生理功能、自我概念、角色功能及相互依赖等四方面行为的资料,判断其行为是否为适应性反应。

  

  (2)二级评估:又称影响因素评估。收集作用于病人的各种刺激的资料,识别主要刺激、相关刺激和固有刺激。

  

  (3)提出护理诊断。

  

  (4)制定护理目标。

  

  (5)选择和实施护理措施。

  

  (6)评价实施护理措施的效果。

  

  血液制品的种类

  

  (一)全血

  

  1、新鲜血:基本保留了血液原有成分,适于血液病病人,补充各种凝血因子和血小板。

  

  2、库存血:仅保留红细胞及血浆蛋白。在4℃冰箱内冷藏,保存2~3周。库存血保存时间越长,血液成分变化越大,即酸性增高,钾离子浓度增高,故大量输注库存血时,要警惕酸中毒与高钾血症的发生。库存血适用于各种原因引起的大出血。

  

  3、自体输血

  

  (1)术中失血回输:多见于手术中出血量较多者,如脾切除、宫外孕等。

  

  (2)术前采血保存:选择体质好的病人术前抽血存血库,备本人手术时急需。

  

  (二)成分血

  

  根据血液成分比重不同,将血液成分进行分离,加工成各种血液制品,根据病情需要有针对性地补充。

  

  成分血的优点:纯度高、体积小、疗效好、副反应少;成分血比全血含钾、氨、枸橼酸盐低,适用于肝、肾、心功能不全的病人;稳定性好,便于保存和运输;一血多用,节约用血。

  

  1、红细胞

  

  浓缩红细胞(比容红细胞):用于血容量正常而需补充红细胞的贫血病人,分离后应在24h内使用。

  

  洗涤红细胞:红细胞经生理盐水三次洗涤后再加入适量生理盐水,适用于贫血和一氧化碳中毒的病人。

  

  2、白细胞浓缩悬液:4℃冰箱保存,48h内有效,适用于粒细胞减少合并严重感染的病人。

  

  3、血小板浓缩悬液:在ACD保养液中,22℃保存,24h内有效,适用于血小板减少和血小板功能障碍性出血的病人。使用前需先轻摇,使沉淀血小板悬浮于血清中,80~100滴/min。

  

  4、血浆:主要为血浆蛋白,不含血细胞。

  

  新鲜血浆:含正常量的全部凝血因子,适用于多种凝血因子缺乏的病人,如肝功能不全、DIC及大量输库存血后引起出血倾向的病人。

  

  保存血浆:适用于低血容量和低血浆蛋白的病人。

  

  冰冻血浆:-30℃保存,有效期1年,应用时在37℃温水中融化后立即输注,以免纤维蛋白析出。适用于维持血容量、补充血浆蛋白的病人。

  

  冰冻干浆:用200ml生理盐水溶解后使用。

  

  为保证安全,输全血、红细胞、血小板悬液前要做血型鉴定和交叉配血试验,输血浆前须做血型鉴定。

  

  5、其他血液制品

  

  (1)白蛋白液:自血浆中提取,可提高机体血浆蛋白和胶体渗透压。

  

  (2)抗血友病球蛋白浓缩剂:用于血友病。

  

  (3)纤维蛋白原:用于纤维蛋白缺乏症、DIC。

  

  (4)凝血酶原复合物:适用于先天性及获得性缺乏凝血因子的出血性疾病。

  

  尸体护理

  

  一、目的

  

  1、使尸体整洁,姿势良好,易于辨认。

  

  2、给家属以安慰。

  

  二、操作办法

  

  评估

  

  1、病人的诊断

  

  2、了解死者情况及主要家属的心理状态及合作程度。

  

  操作前的准备

  

  1、用物准备 备衣裤、尸单、尸体卡三张,以及血管钳、不脱脂棉花适量、剪刀、绷带等。必要时备隔离衣和手套。

  

  2、环境准备 环境安排单独的房间或用屏风遮挡。

  

  操作步骤

  

  1、洗手,填写尸体识别卡,备齐用物携至床旁。

  

  2、备齐用物

  

  3、劝慰家属,请家属暂离病房,家属如不在应尽快通知。

  

  4、撤去治疗用物,

  

  5、将床放平,使尸体仰卧,头下垫一枕,以防面部变色,用大单遮盖尸体。

  

  6、洗脸,协助闭上眼睑。代为装上义齿,口不能闭合者,轻揉下颌,或用绷带托住。梳理头发。

  

  7、脱去衣裤,依次擦洗上肢、胸、腹、背、臀及下肢,如有胶布痕迹用松节油擦净。有伤口者更换敷料,如有引流管应拔除,缝合伤口。

  

  8、必要时用棉花填塞各个孔道,以免液体外溢,棉花勿外露。

  

  9、穿上衣裤,系一尸体卡在死者手腕部,撤去大单。

  

  10、将尸单斜放在平车上,移尸体于平车尸单上。先遮盖脚,再将两边整齐地包好,最后盖头部。在胸、腰及踝部用绷带固定,系第二张尸体卡别在尸单上。

  

  11、盖上大单,将尸体送太平间,置于停尸屉内,系第三张尸体卡于停尸屉外。

  

  12、填写死亡通知书,并在当日体温单40℃~42℃之间用蓝笔竖写死亡时间。停止一切治疗项目,按出院手续办理结帐。如死者患传染病,应按传染病人终末消毒处理。

  

  13、清点遗物交给家属。若家属不在,应由两人共同清点,将贵重物品列出清单,交护士长保存。

  

  三、注意事项

  

  1、尸体护理应在死亡后尽快进行,以防尸体僵硬。

  

  2、尸体识别卡应正确放置。

  

  3、传染病人,消毒清洁尸体。

  

  4、态度严肃认真,表示对死者的尊重,满足家属的合理要求。


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